Σύγχρονη Χειρουργική Θεραπεία της Παχυσαρκίας

Η παχυσαρκία αποτελεί παγκόσμια επιδημία, ιδιαίτερα στις ανεπτυγμένες χώρες που χαρακτηρίζονται από αυξημένη πρόσληψη θερμίδων από τη διατροφή. Αν και πρόκειται για κληρονομική νόσο, η έκφραση της παχυσαρκίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από κοινωνικούς, πολιτισμικούς, περιβαλλοντικούς, οικονομικούς και ψυχολογικούς παράγοντες. Σήμερα οι συντηρητικές μέθοδοι αντιμετώπισης με ειδικές δίαιτες, φάρμακα και άλλα μη-επεμβατικά μέσα αποτυγχάνουν σε ποσοστά που ανέρχονται στο 98% με αποτέλεσμα την αναπόφευκτη επαναπρόσληψη του περιττού βάρους. Η απώλεια βάρους είναι πολύ πιο εύκολη απ’ ότι η διατήρηση της απώλειας αυτής. Η χειρουργική της νοσογόνου παχυσαρκίας είναι η μόνη θεραπεία που προσφέρει άμεση και μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους. Όμως δεν θα πρέπει να αποτελεί πανάκεια. Αντίθετα θα χρησιμεύσει ως ‘εργαλείο’ που βοηθά τον παχύσαρκο ασθενή να χάσει το περιττό βάρος και να διατηρήσει αυτή την απώλεια.

Η χειρουργική της νοσογόνου παχυσαρκίας αποτελεί την πλέον μόνιμη και οριστική λύση για τον παχύσαρκο ασθενή, αυξάνοντας τον μέσο όρο ζωής και εξαλείφοντας τα συνοδά προβλήματα όπως σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση και στεφανιαία νόσος. Το σημαντικότερο όμως είναι ότι οι επεμβάσεις παχυσαρκίας οδηγούν σε καλύτερη ποιότητα ζωής για τον ίδιο τον ασθενή. Η ζωή αυτών των ανθρώπων μεταβάλλεται ριζικά μετά την επέμβαση ...

 Ενδείξεις της χειρουργικής κατά της παχυσαρκίας.

Η απόφαση για χειρουργική θεραπεία λαμβάνεται όταν η παχυσαρκία είναι σοβαρή (ΔΣΒ > 40), επίμονη (περισσότερο από 5 χρόνια) και εφ’ όσον οι συντηρητικές παρεμβάσεις (δίαιτες, φάρμακα κλπ) δεν αποδίδουν. Μερικές φορές η χειρουργική ενδείκνυται και σε λιγότερο σοβαρές μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ > 35) με την προϋπόθεση ότι συνυπάρχουν παθήσεις που εγκυμονούν κινδύνους για την υγεία και αναμένεται ότι η απώλεια βάρους θα επιφέρει σημαντική ωφέλεια. Τέτοιες παθήσεις είναι ο διαβήτης, η υπέρταση, η στεφανιαία νόσος, υπερλιπιδαιμίες, υπνοαπνοϊκό σύνδρομο κ.ά. Στις περιπτώσεις αυτές η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται μόνο όταν τα αναμενόμενα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων μιάς χειρουργικής επέμβασης.

 Αντενδείξεις της χειρουργικής κατά της παχυσαρκίας.

Απόλυτες αντενδείξεις για χειρουργική αποτελούν οι παθολογικές μορφές παχυσαρκίας (υποθυρεοειδισμός, σύνδρομο Cushing, σύνδρομο Prader-Willi κλπ), η σοβαρή ψυχασθένεια, η εξάρτηση από αλκοόλ και τοξικές ουσίες και η συνύπαρξη σοβαρών παθήσεων που δημιουργούν σημαντικό χειρουργικό κίνδυνο ή αυξάνουν την πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στις σχετικές αντενδείξεις της χειρουργικής θα πρέπει επίσης να αναφέρουμε την ηλικία (κάτω των 18 και άνω των 65), την κακή φυσική κατάσταση και το χαμηλό επίπεδο επικοινωνίας και συνεργασίας με τον ιατρό.

 Ποιά είναι η καλύτερη επέμβαση;

Σκοπός της χειρουργικής είναι να προσφέρει μια σημαντική και μόνιμη απώλεια βάρους. Σχεδόν όλες οι βαριατρικές επεμβάσεις επιδρούν ριζικά στις καθημερινές συνήθειες του ασθενούς και τον αναγκάζουν να τροποποιήσει τη διατροφή του. Η επιλογή της χειρουργικής τεχνικής δεν είναι πάντα εύκολη γιατί οι ενδείξεις των διαφόρων επεμβάσεων δεν είναι ξεκάθαρες. Επιπλέον, οι προτιμήσεις των χειρουργών και τα αποτελέσματα των επεμβάσεων εμφανίζουν σημαντικές διαφορές σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές. Στην Ευρώπη για παράδειγμα γίνονται πολύ συχνότερα περιοριστικού τύπου επεμβάσεις (70 - 80% των περιπτώσεων). Ακριβώς το αντίθετο συμβαίνει στην Αμερική όπου η γαστρική παράκαμψη θεωρείται ο «χρυσός κανόνας». Αυτό μπορεί να εξηγηθεί μέχρι ενός σημείου από τη διαφορετική κουλτούρα και τις διαφορετικές διατροφικές συνήθειες μεταξύ των δύο Ηπείρων. Για να θεωρηθεί πετυχημένη μια επέμβαση, η απώλεια βάρους πρέπει να είναι μεγαλύτερη από το 50% του πλεονάζοντος βάρους.

Όσο μεγαλύτερο είναι το πλεονάζον βάρος τόσο πιο «δραστική» θα πρέπει να είναι και η χειρουργική παρέμβαση. Από πρακτική άποψη οι περιοριστικού τύπου επεμβάσεις έχουν λιγότερες επιπλοκές, αλλά δύσκολα μπορούν να πετύχουν απώλεια βάρους μεγαλύτερη από 50 κιλά. Για το λόγο αυτό θεωρούνται μάλλον ανεπαρκείς στην βαριά παχυσαρκία (ΔΣΒ>50). Οι ασθενείς με ΔΣΒ>60 θα ωφεληθούν μάλλον περισσότερο από μια επέμβαση δυσαπορρόφησης by-pass μακράς έλικας, ή χολοπαγκρεατική παράκαμψη duodenal switch. Τα άτομα που εμφανίζουν διαταραγμένη διατροφική συμπεριφορά (ισχυρή παρόρμηση, αδηφαγία, βουλιμία) και εξάρτηση από γλυκίσματα (sweeters) δεν είναι επίσης ιδιαίτερα κατάλληλα για περιοριστικού τύπου επεμβάσεις, δεδομένου ότι οι επεμβάσεις αυτές έχουν και τις μεγαλύτερες απαιτήσεις συμμόρφωσης στη μετεγχειρητική διατροφή. Για τους παραπάνω λόγους η ενημέρωση του ασθενούς είναι απαραίτητη ώστε αυτός να σχηματίσει μια ρεαλιστική εικόνα για τις αλλαγές που πρόκειται να επέλθουν στη ζωή του με την επέμβαση.

 Πόσο επικίνδυνη είναι η χειρουργική;

Η παχυσαρκία αυτή καθ’ αυτή είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. Αυτό σημαίνει ότι ο παχύσαρκος ασθενής γενικώς βρίσκεται σε μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών όταν χειρουργηθεί. Οι επιπλοκές μπορεί να διακριθούν σε δυο κατηγορίες. Στις μετεγχειρητικές επιπλοκές, αυτές δηλαδή που συμβαίνουν μέσα στις πρώτες 30 μέρες από το χειρουργείο (ατελεκτασίες, πνευμονία, μετεγχειρητική αιμορραγία, λοίμωξη τραύματος, ουρολοίμωξη, ειλεός, διαφυγές από αναστομώσεις, ενδοκοιλιακά αποστήματα, παγκρεατίτις, φλεβοθρόμβωση, καρδιαγγειακές επιπλοκές) και στις απώτερες επιπλοκές που εμφανίζονται μετά από χρόνια και σχετίζονται άμεσα με το είδος της επέμβασης. Τέτοιες επιπλοκές είναι γαστρικά έλκη και συρίγγια, στενώσεις αναστομώσεων, εντερική απόφραξη (ειλεός), εσωτερικές και εξωτερικές κήλες και νευρολογικές ή μεταβολικές διαταραχές.

Η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σε γενικές γραμμές μικρή και η θνητότητα ελάχιστη, με την προϋπόθεση ότι η επέμβαση γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα από χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία σε αυτές τις επεμβάσεις. Σύμφωνα με στοιχεία της Διεθνούς Βάσης Δεδομένων για τη Χειρουργική της Παχυσαρκίας το ποσοστό σοβαρών επιπλοκών στη χειρουργική της παχυσαρκίας είναι 1,5 - 7,2%. Οι επιπλοκές αυτές αντιμετωπίζονται τις περισσότερες φορές με επιτυχία, περιορίζοντας τη θνητότητα σε λιγότερο απο το 1%. Η συχνότερη αιτία θανάτου είναι η πνευμονική εμβολή που οφείλεται στη μετανάστευση κάποιου φλεβικού θρόμβου από τη θέση που σχηματίστηκε (συνήθως στα κάτω άκρα) προς την καρδιά και την πνευμονική κυκλοφορία. Παρ' όλα αυτά στα 2/3 των περιπτώσεων η πνευμονική εμβολή είναι περιορισμένης έκτασης και θεραπεύεται. Για την πρόληψη της πνευμονικής εμβολής, χορηγούνται αντιπηκτικά φάρμακα σε όλους τους ασθενείς που χειρουργούνται. Η δεύτερη σε σοβαρότητα από τις επικίνδυνες επιπλοκές, είναι η διαφυγή από συρραφές του στομάχου ή του εντέρου (0.65 - 1.5%) που δημιουργεί ενδοκοιλιακές λοιμώξεις. Σήμερα οι συρραφές γίνονται με αυτόματα εργαλεία που εξασφαλίζουν ικανοποιητική στεγανότητα. Άλλες λιγότερο σοβαρές επιπλοκές όπως μετεγχειρητικές πνευμονίες, ουρολοιμώξεις και λοιμώξεις του τραύματος, δεν δημιουργούν συνήθως κινδύνους για τη ζωή, καθυστερούν όμως την ανάρρωση και παρατείνουν τη νοσηλεία.

Οι απώτερες επιπλοκές είναι παθολογικές καταστάσεις που μπορεί να εμφανιστούν μετά από μήνες ή χρόνια. Οι επιπλοκές αυτές έχουν άμεση σχέση με τους χειρισμούς και τις ανατομικές αλλαγές που προκαλούνται από την επέμβαση, δηλαδή στην ουσία με το είδος της επέμβασης. Για παράδειγμα όλες οι ανοιχτές βαριατρικές επεμβάσεις (με κοιλιακή τομή) συνδέονται με ένα πολύ ψηλό ποσοστό μετεγχειρητικής κήλης (20-25%) γιατί στην παχυσαρκία η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση προδιαθέτει σε διάσπαση των κοιλιακών ραφών. Η ουλώδης στένωση σπλαγχνικών αναστομώσεων μετά απο επεμβάσεις παράκαμψης, οι εξελκώσεις, η δημιουργία συριγγίων και η μετανάστευση εμφυτευμάτων (δακτύλιοι), είναι επίσης μερικές από τις απώτερες επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν μετά από μήνες ή και χρόνια. Σε γενικές γραμμές οι κυριότεροι παράγοντες που προδιαθέτουν σε απώτερες επιπλοκές, είναι οι παρακάτω:

  • Ανοιχτή βαριατρική χειρουργική (τομές)
  • Εξωανατομικές αναστομώσεις (by-pass, χολοπαγκρεατικές)
  • Διαταραχή στην απορρόφηση θρεπτικών συστατικών
  • Εμφύτευση ξένων υλικών στον οργανισμό (δακτύλιοι σιλικόνης)
Πώς αποφεύγονται οι μετεγχειρητικές επιπλοκές;

Για να περιοριστεί η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών, απαιτείται καλή προεγχειρητική προετοιμασία και μετεγχειρητική φροντίδα. Όταν υπάρχουν σοβαρά προβλήματα υγείας και η φυσική κατάσταση του ασθενούς δεν είναι καλή, το χειρουργείο πρέπει να αναβάλλεται μέχρις ότου προετοιμαστεί κατάλληλα ο ασθενής. Οι ασθενείς με αναπνευστικά προβλήματα, υπνοαπνοϊκό σύνδρομο και οι καπνιστές, πρέπει να προετοιμάζονται για τουλάχιστον τρεις εβδομάδες πριν την επέμβαση. Η έγκαιρη κινητοποίηση και η συμμόρφωση του ασθενούς με τις ιατρικές υποδείξεις θα βοηθήσουν ώστε να αποφευχθούν επικίνδυνες επιπλοκές όπως η φλεβοθρόμβωση και η μετεγχειρητική πνευμονία. Ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών αυξάνεται σε αναλογία με το Δείκτη Σωματικού Βάρους. Οι ασθενείς με ΔΣΒ>60 αποτελούν μια ομάδα πολύ υψηλού χειρουργικού κινδύνου και καλό είναι να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με πολυσταδιακά πρωτόκολλα. Σε πρώτη φάση επιδιώκεται με διάφορους τρόπους μια σημαντική απώλεια βάρους για υποσταδιοποίηση της παχυσαρκίας και βελτίωση της φυσικής κατάστασης. Η αρχική απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί με δίαιτα, άσκηση, γαστρικό μπαλόνι ή και κάποια μικρή επέμβαση περιοριστικού τύπου (συνήθως γαστρικός δακτύλιος). H οριστική χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται σε δεύτερο χρόνο, μετά από μερικούς μήνες.

 

plasis_small
ΑΘΗΝΑ - ΓΛΥΦΑΔΑ
Αγγ. Μεταξά & Γρ. Λαμπράκη 21
Τ.Κ. 166 75
Τηλ.: 210 8940930
Fax: 210 8940915
Κιν.: 6974832064
Κιν.: 6932193181
E-mail: tzamadaki@yahoo.gr
E-mail: krasotitos@yahoo.gr

κατασκευή ιστοσελίδων aboutnet